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Psychotherapie

Kurzzeittherapie

Bei der Kurzzeittherapie handelt es sich um eine Behandlung, die im Sitzen stattfindet, in der Regel einmal wöchentlich durchgeführt wird und 12 oder 24 Stunden dauert.

Eine Kurzzeittherapie ist indiziert, wenn jemand unter einer aktuellen Belastungssituation leidet, so dass sie oder er mit seelischen Beschwerden reagiert. Angesichts einer durch augenblicklichen Stress bedingten psychischen Symptomatik ist auch von einer Krisenintervention die Rede.

So ist es möglich, dass jemand mit psychischen Beschwerden auf den Verlust der Eltern oder des Beziehungspartners reagiert. Oder eine akute Belastungssituation drückt sich darin aus, dass mit Angst und Panik auf den Verlust des Arbeitsplatzes oder auf den Wechsel von einer Kultur in eine andere Kultur reagiert wird.

Eine Kurzzeittherapie lässt sich in eine Langzeittherapie umwandeln, wenn die psychischen Beschwerden anhalten.

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Das Setting der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie wird dadurch bestimmt, dass sich die Patientin und der Therapeut gegenüber sitzen. Die Behandlung dauert in der Regel 60 Sitzungen, in Einzelfällen genehmigen die Krankenkassen Verlängerungen bis zu 100 Sitzungen. Die Sitzungen finden ein- oder zweimal wöchentlich statt.

Die tiefenpsychologisch fundierte Behandlung (vgl. Wöller, Kruse 2001, Ermann 2004) fokussiert die psychischen Beschwerden im Kontext aktueller Konflikte und Lebenskrisen. Gezielt werden die unbewussten Konflikte und die Entwicklungsstörungen bearbeitet, die der - in der aktuellen Lebenssituation und den alltäglichen sozialen Beziehungen auftretenden - psychischen Symptomatik zugrunde liegen. Gearbeitet wird daher vor allem im „Hier und Jetzt“. Die Übertragung (das Wiederleben von Kindheitserleben in der Beziehung mit dem Therapeuten) wird daher zurückhaltend gedeutet, regressive Prozesse (das Eintauchen ins Kindheitserleben) werden begrenzt. Die Therapie zielt auf die Reduktion der Symptome, auf die Änderung störenden Verhaltens und auf die Wiederherstellung des durch die aktuelle Krisensituation gestörten psychischen Gleichgewichts. Insgesamt wird eine eher Ressourcen mobilisierende und aktiv-unterstützende therapeutische Haltung eingenommen. Das bedeutet, dass auch Strategien entwickelt werden, um Beziehungskonflikte zu lösen und Stress erzeugendes Verhalten zu vermeiden. In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie werden unterschiedliche Techniken verwendet, zu denen auch die in der Psychotraumatherapie entwickelten Imaginationstechniken gehören.

Die Behandlung wirkt dadurch, dass durch das Sprechen über eigene Probleme die Art und Weise, wie die Patientin oder der Patient Verwandte, Freunde, Arbeitskollegen oder Fremde empfindet, in der Beziehung mit dem Therapeuten spürbar wird. So wird durch das Verstehen der sich in der Therapie entfaltenden Beziehung ein Stück weit fassbar, welche unbewussten Wünsche, Ängste und Phantasien den Beziehungsproblemen, Arbeitsstörungen und der Selbstwertproblematik der Patientin und des Patienten zugrunde liegen.

Konkret kann das zum Beispiel heißen, dass ein Mann zu verstehen sucht, weshalb er sich auf einmal in Frauen verliebt, die ihm nicht gut tun und ihm schaden (ein „psychosexuelles Problem“). Oder eine Frau setzt sich damit auseinander, weshalb sie in Beziehungskonflikten keinen Ärger und keine Wut spüren kann. Das Bewusstwerden dieser negativen Affekte ist aber notwendig, um sich besser abgrenzen und sich im Kontakt mit anderen durchsetzen zu können („ein aggressives Problem“). Oder es geht etwa darum zu verstehen, weshalb ein Mann aufgrund eines schwachen Selbstwertgefühls ständig um die Anerkennung anderer kämpft – statt darauf zu achten, was er selbst kann, und etwas zu tun, was das eigene Selbstvertrauen stärkt („ein narzisstisches Problem“).

Auch wenn die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie aktuelle Probleme fokussiert und sie sehr strukturiert untersucht, handelt sich doch auch bei ihr um eine psychoanalytische Form der Behandlung. Das illustriert das Beispiel einer Sitzung aus einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie mit einer unter depressiven Verstimmungen leidenden Lehrerin (vgl. König 2014, S. 108-117). In dieser Stunde geht es um das psychoanalytische Verstehen eines in der Behandlung zutage tretenden Ärgers der Patientin über mich, ein negativer Affekt, in dem sich eine verdrängte Wut auf den Vater unbewusst reinszeniert.

Analytische Psychotherapie

Analytische Psychotherapie behandelt nicht nur aktuelle Konflikte und die damit einher gehende Symptomatik. Vielmehr zielt sie auf eine dauerhafte Veränderung der den aktuellen Beschwerden zugrunde liegenden neurotischen Persönlichkeitsanteile und der strukturellen Persönlichkeitsstörungen. Daher sind längere und in der wöchentlichen Stundenfrequenz intensivere Behandlungen erforderlich. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen für die analytische Psychotherapie die Kosten von 160 Sitzungen (maximal 300 Sitzungen) bei einer Frequenz von zwei bis drei Sitzungen in der Woche. Im Ausnahmefall können für einen einzelnen, zeitlich begrenzten Behandlungsabschnitt auch vier Wochenstunden genehmigt werden.

Aber wenn auch analytische Psychotherapie indiziert ist, weil die psychischen Störungen auf lebensgeschichtlich entstandenen Beschädigungen der Gesamtpersönlichkeit zurückzuführen sind, so kann die Behandlung doch sehr unterschiedlich gehandhabt werden.

1. Wenn die Persönlichkeit aufgrund eines starken Ichs über ausreichende strukturelle Funktionen verfügt, um innere Konflikte abzuwehren, wird in der therapeutischen Beziehung die Regression (auf kindliche Erlebnisweisen) gefördert, um die Abwehr des Ichs aufzulockern und um die unbewussten Konfliktkonstellationen und die damit einhergehenden Affekte aufzudecken. „Hohe Stundenfrequenz, liegendes Setting und freie Assoziation fördern solche regressiven Prozesse“ (DGPT 2011, S. 15). Im Zentrum der Therapie stehen unbewältigte Beziehungskonflikte der Vergangenheit, die sich in alltäglichen Interaktionen und in der Übertragung auf den Therapeuten wiederholen.
2. Im Falle von schweren Persönlichkeitsstörungen und komplexen Traumatisierungen (vgl. Kernberg 1975, 1984, vgl. Gast 2004) sollte die therapeutische Regression begrenzt werden, damit die Patientin oder der Patient nicht destabilisiert wird. Wenn aber die Persönlichkeit aufgrund eines schwachen Ichs und einer strukturellen Vulnerablität (einer tiefen Verletztheit der Persönlichkeit) für selbstzerstörerische Regression anfällig ist, dann übernimmt der Analytiker die Aufgabe eines „Hilfs-Ich“, das strukturelle Funktionen aufzubauen und zu stärken sucht, um eine Affektüberflutung zu vermeiden. Eine niedrigere Stundenfrequenz, sitzendes Setting und eine größere therapeutische Aktivität, welche die Bearbeitung der Konflikte stärker fokussiert und strukturiert, dienen der Stabilisierung der Analysandin.
   
   Hierbei handelt es sich um eine idealtypische Unterscheidung. Bei der jeweiligen Behandlung entscheidet die Mischung von konflikt- und strukturbezogenen Störungsanteilen in Abhängigkeit vom aktuellen Prozessgeschehen darüber, in welcher Weise aufdeckende und strukturaufbauende Technik miteinander kombiniert werden. Beide Techniken lassen sich flexibel auf die Untersuchung alltäglicher Beziehungen und innerer Konflikte, auf die Analyse von vergangenen Erlebniswelten und auf die aktuelle Übertragung und Gegenübertragung anwenden.
3. Bei sehr schweren strukturellen Beeinträchtigungen der Persönlichkeit lässt sich die analytische Therapie auch als langfristige, Halt und Sicherheit gebende Behandlung mit einer Frequenz von einer Wochenstunde durchführen. In diesem Setting kommt die psychische Strukturen verändernde Behandlung auf der Grundlage eines Einsatzes aktiv-helfender und vorsichtig aufdeckender Techniken zustande.

Da analytische Psychotherapie darauf zielt, wie sich in aktuellen Konflikten und in der Übertragung die unbewältigten Konflikte der Kindheit reinszenieren, wird weniger im „Hier und Jetzt“ und mehr im „Dort und Damals“ gearbeitet.

Psychotraumatherapie

Wenn eine Patientin oder ein Patient unter schweren Traumatisierungen* leidet, ist die psychoanalytische Technik der freien Assoziation nicht immer hilfreich. Denn schon aufgrund des Gesprächs über das Trauma kann die Patientin oder der Patient von unerträglichen Gefühlen überflutet werden, die zu einer Retraumatisierung führen. Die Ursache dafür kann in der Kindheit liegen. Entweder geht es dann um ein Schocktrauma (sexueller Missbrauch, Misshandlung oder seelische Grausamkeit), bei dem es sich um ein einmaliges Ereignis von unerträglich hoher Intensität handelt. Oder es liegt ein kumulatives Trauma vor, das sich aus einer Vielzahl von Minitraumen niedrigerer Intensität zusammensetzt. Dazu kommt es beispielsweise, wenn eine Mutter das Kleinkind nicht genügend vor Reizen schützt, so dass dessen innere Spannungen auf unerträgliche Weise ansteigen. Oder die Person ist im Erwachsenenalter das Opfer einer Extremtraumatisierung (Gewalt, Vergewaltigung, Unfall, Katastrophenerfahrung, Krieg) geworden.

Der Gefahr der Affektüberflutung kann dadurch begegnet werden, dass in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie oder in der analytischen Therapie Imaginationstechniken der Psychotraumatherapie benutzt werden.

Dabei wird auf die von Hanscarl Leuner (1970) entwickelte Methode des katathymen Bilderlebens zurückgegriffen, dem entsprechend die Patientin nach einer Entspannungsübung dazu aufgefordert wird, sich ein Motiv (Wiese, Bach, Berg etc.) in der Phantasie vorzustellen und so konkret wie möglich auszumalen. Die aus dem eigenen Erleben heraus gestalteten Tagträume, die dem Therapeuten erzählt und von ihm begleitet werden, stellen nicht nur „aktuelle emotionale Probleme“, sondern auch „bis in die früheste Kindheit zurückreichende“ unbewusste Konflikte dar (S. 3). Zudem zeigt sich in der Bilderwelt der Tagträume, welche unbewussten Beziehungskonflikte auf den Therapeuten übertragen werden.

In der Psychotraumatherapie (vgl. Reddemann 2001, Steiner, Krippner 2006) wird das katathyme Bilderleben dazu benutzt, um die mit dem Trauma verbundenen unerträglichen Gefühle dadurch unter Kontrolle zu bringen, dass sie in der Phantasie in einen „Tresor“ eingesperrt werden, der „weit weg“ versenkt wird. Um plötzlich auftauchenden Gefühlen der Angst und Panik nicht länger hilflos ausgeliefert zu sein, wird „ein sicherer Ort“ phantasiert, an dem man vor allen Gefahren geschützt ist. Schließlich wird durch das Imaginieren des „inneren Kindes“ der Kontakt zum eigenen Erleben der Kindheit wiederhergestellt, das mit Gefühlen von überschwänglicher Freude und großer Neugier, aber auch mit abgründigen Erfahrungen von Angst, Einsamkeit und Wut verbunden ist. Die Aufgabe, die durch das Trauma beschädigten Anteile des eigenen Seelenlebens zu therapieren, wird imaginativ dadurch gelöst, dass das verletzte „innere Kind“ an einen „sicheren Ort“ gebracht und dort von „hilfreichen Gestalten“ oder „idealen Eltern“ getröstet und gut versorgt wird.

So wird die Patientin oder der Patient in der Psychotraumatherapie auf der Grundlage der Arbeit mit Imaginationen dadurch stabilisiert, dass das durch das Trauma zutiefst beschädigte Ich durch den inneren Aufbau einer sinnlich-bildhaften Symbolwelt neu strukturiert und gestärkt wird. Erst wenn genügend innere Sicherheit da ist, wird es möglich, das Trauma zu bearbeiten. Ist auch diese Aufgabe bewältigt, geht es darum, das Trauma in das bewusste Erleben zu integrieren, um die Voraussetzungen für einen Neuanfang jenseits der traumatischen Erfahrungen zu schaffen.

Anmerkung:
*Von einem Trauma spricht man in der Psychoanalyse, wenn ein plötzlich stattfindendes schockierendes Ereignis oder eine Serie von Ereignissen eine solche Angst und Panik, solche Gefühle von Hilflosigkeit und Verzweiflung auslösen, dass dieses Erleben seelisch nicht verarbeiten werden kann, die Person vielmehr dauerhaft in ihrem Selbstvertrauen und ihrem Vertrauen in andere erschüttert wird. Da das derart überforderte Ich die Affekte nicht mehr mit Hilfe der Abwehrmechanismen unter Kontrolle zu bringen vermag, versucht das Individuum das Trauma unbewusst durch den von Freud so bezeichneten „Wiederholungszwang“ zu bewältigen: Nachts wird das Individuum von Albträumen und tagsüber von Flashbacks eingeholt, in denen das Trauma zwanghaft wiederkehrt. Unter dem Eindruck der wieder auftauchenden Bilder, Körpersensationen und Erinnerungen an das Trauma erstarrt der Einzelne und verliert das Interesse an seiner Umwelt.